上海沈氏女科（上海沈氏女科全科临证方略）

沈绍功，男，汉族，1939年5月出生，上海人。主任医师，博士研究生导师，沈氏女科第十九代传人，享受国务院政府特殊津贴，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任中国中医科学院广安门医院急诊科主任、肿瘤病房负责人，中国中医科学院中医基础理论研究所副所长、中医临床基础医学研究所科技学术委员。曾任国家中医药管理局全国胸痹（冠心病）协作组组长，中华中医药学会心病分会主任委员，中华中医药学会急诊分会副主任委员、内科分会常委，国家食品药品监督管理局药品评价中心专家，国家基本药物评审专家，《中国中医急症》杂志副主编，科技部973中医基础理论第二届专家组成员。国家发改委药品价格评价委员，中华医学会医疗事故鉴定专家

上海沈氏女科，始于明初，历经20代，绵延600载。其19代传人沈绍功主任医师和沈依功主任医师为挖掘家学，领衔并会同师门及20代传人和嫡传弟子，经3年艰辛，编撰成《上海沈氏女科全科临证方略》，在此书中关于八纲临证，方药，疗效等，系统地整理和总结了沈氏女科的学术成就和宝贵经验，非常值得中医人学习与借鉴。

实证指邪实患病的证候，邪有8种，即淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫，故实证有8大纲目。这8个纲目，是上海沈氏女科从临床出发，为使辨证实用化，尽量达到精确的要求所作的归纳简化。

淫即六淫，指风、寒、暑、湿、燥、火6种异常的气候变化。其致病的途径有两条，一是从皮毛侵袭，二是由口鼻而入，主要引发“外感病”。脏腑功能紊乱也能内生六气，除无内暑外，其余均分内外，即内外风、内外寒、内外湿、内外燥和外热内火，两者虽有内外之别又相关。淫邪中主要系风、寒、火3邪。

风邪：外风是外感病的总因，主要分辨风寒和风热。内风就是肝风，有6个主症3个类型。6个主症为眩晕、肢麻、震颤、抽搐、强直和昏迷。3个类型为：肝阳化风，如高血压、脑卒中，表现为舌红脉弦、眩晕、昏迷、卒中、震麻；热极生风，如乙脑、流脑，表现为苔黄舌红、脉象弦数、高热、抽搐、强直、昏迷；血虚动风，如电解质紊乱，表现为舌淡、脉细、震颤、肢麻。

寒邪：外寒即风寒，又叫表寒、伤寒或风寒束肺、表实证、太阳伤寒证。外寒兼外燥（口、鼻、咽、苔干燥，干咳）则称凉燥证。外寒以怕风为主，并有汗出则为表虚证，又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨，出现关节凉痛拘急，称为“寒痹”或“痛痹”。外寒直中脾胃，腹痛吐泻，四肢不温，称为“中寒”或“直中”，寒凝于胃，系太阴病证。内寒即阳虚证，又叫虚寒证。

火邪：温、热、火3者同性，仅轻重程度及病位不同。外邪者称温或热，内生者称为火。外热即风热，又叫表热、温病、热邪袭肺、卫分证。外热兼外燥称为温燥证。外热夹外湿（苔薄腻，脉浮软，午后发热，汗出热不解，头重如裹）称上焦湿热证，如发生在暑季则称暑湿证，也即外暑。

火有3个来源：直接外感，五淫化火，五志化火。内火（即五志化火）应分清虚实，并注意其生风、动血。虚火同阴虚相关，亦称虚热证。实火以苔黄、质红、脉数等热盛证为主。

热盛证则有8个定位：心火（口疮、心烦、口苦），肝火（胁满、目赤、易怒），脾热（消谷善饥、弄舌），肺火（黏痰、鼻干、鼻衄），胃火（龈肿、口渴引饮），小肠火（尿频、尿急、尿痛），大肠火（热结旁流、肛灼），膀胱热（淋浊、癃闭）。如舌红绛、脉细数兼伤阴（身热夜甚，斑疹隐现），扰神（心烦不寐），为火停营分或称少阴热化证。如有舌紫绛有刺，脉象虚数，动血生风（高热、斑疹、血证），为火停血分或称血虚生风证。

痰：痰邪贮留肺脏（肺为贮痰之器），为狭义之痰，主症有咳喘、咯痰、喉鸣。以其性质而别有4种：寒痰清稀白沫，畏寒苔白。热痰黄黏有块，烦渴苔黄。燥痰难咯带血，咽干苔燥。湿痰痰多易咯，纳呆苔腻。痰邪流窜全身（脾为生痰之源），为广义之痰，主症有苔腻、脉滑、头重、胸闷、口黏、纳呆。

饮：即水饮，主要关系脾胃，多为局限性，因停蓄部位而分4种：溢饮，停于肌肤，见水肿；支饮，停于膈上，见咳喘难卧；悬饮，停于胸胁，见胁胀引痛；痰饮，停于肠胃，见肠鸣、纳少。

湿：主要是内湿证，大多热化，称为湿热证或湿温证。少部分可以寒化，称为寒湿证。内湿大部分停于中焦和下焦。中焦湿热证也称脾胃湿热证或肝胆湿热证。下焦湿热证也称大肠湿热证、膀胱湿热证或肝胆湿热证。

滞：即气滞，主要是肝气郁结。七情为病因，以胸脘腹胁的胀满作痛和情绪改变为主症，常见脉弦。滞也指气逆，上逆之气有3个：肺气上逆者咳喘，胃气上逆者呃逆，肝气上逆者眩晕。

瘀：即瘀血。其成因为气滞、气虚、血寒、血热和外伤。判断瘀血的存在有3个指标：局部血结征（定处刺痛、拒按、肿块），全身血滞征（舌质紫斑、紫绀），离经血溢征（血块瘀暗）。

食：即食阻。主要停于胃脘，主症是苔厚腻，脉滑实，脘腹胀痛拒按，厌食嗳腐。

虫：即虫积。有6个判断指标：绕脐阵痛，异食纳差，面黄肌瘦，夜眠磨牙，孔窍瘙痒，五斑显露（眼、面、唇、爪、苔）。

以内伤杂病而言，临床常见实证的兼夹有7种：肝胃不和（肝为滞，胃为逆）、肝脾不调（肝为滞，脾为湿）、肝火犯肺（木火刑金）、肺胃实热、心热移肠、肝胆湿热和气滞血瘀。

其一，先调中焦脾胃，也就是先祛痰、湿、食阻。《素问•平人气象论》曰：“胃气为本”，脾胃运化至关重要，运化失常，影响消化吸收，百病丛生。而脾胃之实邪首推痰、湿、食阻，故治疗实证之首要乃祛痰、湿、食阻。

其法有4个组成：首先祛痰，投莱菔子、竹茹、云苓；其次是开胃，用焦三仙、鸡内金；再次是醒脾，入木香、枳壳、陈皮、砂仁；因痰、湿、食阻最易蕴热，故佐清热之品，如连翘、蒲公英、黄芩、栀子。

其二，给邪以出路。祛实邪，给其出路，以使其排出体外，出路有4条：通过微汗从肌表出，如用防风、桔梗、蝉衣，但忌大汗，以防伤心阳和卫气；通过缓泻从腑行出，如用制大黄、全瓜蒌、草决明、白菊花，但忌峻下，以防伤正，特别是伤脾胃之正气；通过淡渗从溲溺出，尿中排邪最为安全，而且排出量大，可用车前草、泽泻、竹叶、石韦、生苡仁；通过凉血从营血出，可用生地、丹皮、赤芍、生栀子。

其三，疏通为先。疏通方能祛邪，其法有4个：透窍，闭窍之邪必须透之，用川芎、石菖蒲；理气，专通气滞之邪，用柴胡、郁金；活血，专疏阻血之邪，用泽兰、王不留行；温通，专散寒凝之邪，用桂枝、川椒。

其四，重视反佐。祛邪之品常有偏性，反佐者可缓其烈性，防止偏差。如用热药时，寒性反佐选加蒲公英、连翘、栀子、白花蛇舌草、苦参、黄柏、猪胆汁；反过来用寒药时，热性反佐选加肉桂、乌药、仙灵脾、高良姜、干姜。

其五，注意引经。使药到病所，专攻其邪而能增强祛邪之力。分部引经，上行者用升麻、桑枝、姜黄、葛根、柴胡、蝉衣、石菖蒲，用量宜轻；下行者用川牛膝、木瓜、独活、车前草、泽泻、生苡仁，用量宜重。分脏引经，入心用川黄连、炙远志、琥珀、朱砂；入肝用川楝子、薄荷、柴胡；入脾用砂仁、干姜、白扁豆；入肺用桔梗、橘红、桑白皮；入肾用黄柏、肉桂、川牛膝。

其六，中病即止。祛邪药量大，久服常易伤正，故应中病即止，以防伤正，掌握3个原则：投药时避免攻伐太过之品，如半夏、苍术之燥性，附片、肉桂之热性，龙胆草、白头翁之寒性，虫类药之毒性；取效即止，不宜久用长服；以和胃收功善后，如餐后服保和丸3g。